< Back      Конференция 2007       Next>

ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВЫЕ НАРУШЕНИЯ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА, СВЯЗЬ С ЛАТЕРАЛИЗАЦИЕЙ ОЧАГА ПОРАЖЕНИЯ (К ВОПРОСУ О ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АСИММЕТРИИ МОЗГА)

Шахпаронова Н.В., Кадыков А.С., Кашина Е.М.

ГУ Научный центр неврологии РАМН, г.Москва, Россия, nko@neurology.ru

Введение.

К наиболее частым нарушениям в эмоционально-волевой сфере, возникающим после инсульта (И) и влияющим на социальную реадаптацию и качество жизни больных, относятся постинсультная депрессия (ПИД) и синдром аспонтанности. По данным большинства исследователей ПИД страдают в среднем 30-40% больных, перенесших И. Среди причин, вызывающих ПИД, выделяют: 1) реакцию личности на связанную с развитием И социальную катастрофу, крушение многих планов и надежд; 2) обострение преморбидных черт личности (депрессия в анамнезе, циклотимия, гипотимический тип личности); 3) социальная изоляция, связанная с речевыми нарушениями (особенно с сенсорной афазией), с изменением социального статуса и потерей социальных контактов. Отдельно стоит вопрос об «органической депрессии», связанной с локализацией очага поражения. Одни исследователи выделяют особые «депрессогенные» области мозга, к которым относят левую височную долю, левую лобную долю, зрительный бугор, лимбическую кору, другие – их отрицают. Несомненно, в развитии ПИД у каждого больного могут играть роль сочетание нескольких перечисленных выше факторов, и роль каждого их них неоднозначна. Особое внимание к ПИД диктуется следующими обстоятельствами:

• у больных с ПИД в течение первых 10 лет после И наблюдается большая смертность по сравнению с недепрессивными больными;
• больные с ПИД чаще и дольше лечатся в стационарах, уровень качества жизни и функционального восстановления у них ниже.

Давно привлекает внимание исследователей нейропсихологический синдром, развивающийся при поражении правого полушария и сопровождающийся элементами анозогнозии (от полного отрицания двигательного дефекта до его недооценки), снижением психической, а часто и двигательной активности (симптом аспонтанности), изменениями в эмоциональной и личностной сфере в виде беспечности (у части больных временами сменяющейся депрессией), неадекватностью эмоциональных реакций и поведения. Аспонтанность вместе с тем может наблюдаться не только при инфарктах мозга в бассейне правой средней мозговой артерии, но и при очагах другой локализации. Наличие аспонтанности отрицательно сказывается на восстановлении сложных двигательных навыков, социальной реадаптации и на самом процессе реабилитации.

Целью исследования явилось выяснение влияния латерализации очага поражения на характер и степень выраженности постинсультной депрессии и синдрома аспонтанности.

Материал и методы.

Обследовано 200 больных, из которых у 73  наблюдалась ПИД и у 47 больных - синдромом аспонтанности. Все больные перенесли нарушение мозгового кровообращения.

Диагноз депрессии (Д) устанавливается на основании диагностических критериев DSM-IV. Выделяются 2 основных симптома:1) подавленное настроение большую часть дня (вне зависимости от ситуации) и 2) резкое снижение интереса к чему бы то ни было, неспособность получать удовольствие и 7 дополнительных симптомов: 1) снижение аппетита (и потеря веса) или повышение аппетита; 2) бессоница или сонливость; 3) психомоторное возбуждение или заторможенность; 4) утомляемость, упадок сил; 5) чувство вины, никчемности; 6) снижение концентрации внимания, невозможность сосредоточиться; 7) суицидальные мысли. «Большую» Д диагностируют при наличии 2 основных и не менее 4 дополнительных симптомов, «малую» Д – при наличии 1 основного и до 4 дополнительных симптомов. При исследовании больных с ПИД использовались также шкала Гамильтона, опросник Бека, шкала Монтгомери-Асберга.

Синдром аспонтанности (СА) диагностировался при наличии у больного значительного (по сравнению с преморбидным уровнем) снижения психической и двигательной активности, в том числе активности, направленной на преодоление двигательного дефекта. Такие больные занимаются только в присутствии методиста ЛФК, не выполняют «домашних» заданий, большую часть времени проводят в постели или за просмотром телепередач. Для таких больных характерны резкие колебания настроения: на фоне преобладающего благодушно-эйфоричного или безразличного настроения временами возникают аффективные вспышки, а иногда и депрессивные состояния. При исследовании больных с СА использовались следующие методики: индекс активности повседневной жизни, профиль влияния болезни, изменение качества жизни в связи с заболеванием, индекс общего психологического благополучия.

Всем больным проводилось нейровизуализационное исследование (компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга) для определения характера, локализации и размеров очага поражения.

Результаты и их обсуждение.

1. Постинсультная депрессия.

Таблица №1. Постинсультная депрессия: локализация инфарктов мозга.

Таблица №2. Постинсультная депрессия при полушарных инфарктах

Анализируя данные, приведенные в таблицах, можно сделать вывод, что депрессия несколько чаще встречается при локализации очага поражения в левом полушарии головного мозга (39,7%), реже – при локализации очага поражения в правом полушарии (31,5%) и стволе мозга. «Большая» депрессия встречалась у больных, у которых наряду с инфарктом мозга имелись изменения, характерные для дисциркуляторной энцефалопатии (снижение плотности вещества мозга вокруг тел боковых желудочков).

При сравнении локализации очагов поражения в полушариях головного мозга (корково-подкорковых и подкорковых) можно отметить, что депрессия чаще развивается при подкорковой локализации очагов поражения, когда в процесс вовлекаются хвостатое ядро, задние отделы скорлупы, зрительный бугор, колено внутренней капсулы, глубокое белое вещество. Развитие «большой депрессии было связано с обширными очагами в полушариях головного мозга, захватывающими лобные, теменные и височные отделы головного мозга.

2. Синдром аспонтанности.

Таблица №3. Постинсультная аспонтанность и латерализация инфаркта.

Таблица № 4. Синдром аспонтанности: локализация и размеры инфаркта.

Анализ данных показывает, что постинсультная аспонтанность встречается в два раза чаще при поражении правого полушария головного мозга (63,6% случаев). Если сравнивать размеры очагов поражения, то оказывается, что при поражении левого полушария, аспонтанность встречается чаще при больших корково-подкорковых очагах (в 67% случаев). Аспонтанность при поражении правого полушария встречается одинаково часто как при больших очагах, так и при средних инфарктах. Однако выраженность аспонтанности находится в прямой зависимости от размеров инфаркта.

Выводы.

1.      Постинсультная депрессия может возникнуть при любой локализации инфаркта мозга, однако несколько чаще она развивается при инфарктах в левом полушарии и при подкорковой локализации очага поражения.

2. Постинсультная аспонтанность в два раза чаще встречается при инфарктах в правом полушарии мозга.
3. Выраженность аспонтанности находится в прямой зависимости от размеров очага поражения.

Литература.

1.      Бабенкова С.В. Клинические синдромы поражения правого полушария мозга при остром инсульте. –М., 1971.

2. Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. Функциональная асимметрия человека.-М., 1981.
3. Виленский Б.С., Тупицын Ю.Я. Аффективно-эмоциональные нарушения, осложняющие инсульт.//Неврологический журнал-2003-Т.8,№2-С.23-26.
4. Доброхотова Т.А. Эмоциональная патология при очаговом поражении головного мозга.-М., 1974.
5. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. –М.: «Миклош», 2003, 176с.
6. Hackett M.L., Yapa C., Parad V. et. al. Frequency of depression after stroke. A systematic review of observational  studies. //Stroke-2005-Vol 36-P.1330-1340/
7. Robinson R.G., Boduc P.L., Price T.R. A two-year longitudinal  study of post-stroke mood disorders: diagnosis and outcome at one and two years.//Stroke-1987-Vol 15-P.837-843.

< Back      Конференция 2007       Next>