ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АССИМЕТРИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВ NN. PUDENDI DEXTER ET SINISTER У БОЛЬНЫХ С НЕЙРОГЕННЫМИ ДИСФУНКЦИЯМИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Федин П.А., Шварц П.Г., Кошурникова Е.Е.

ГУ Научный центр неврологии РАМН, Москва, Россия, uropavel@mail.ru

Введение. Нейрогенные дисфункции тазовых органов наиболее часто сопровождают заболевания центральной нервной системы (ЦНС) среди которых особо следует отметить демиелинизирующие (рассеянный склероз (РС)), сосудистые (нарушение мозгового кровообращения (НМК)), нейродегенеративные (болезнь Паркинсона (БП)) и некоторые периферические расстройства. Сочетание мочевой, половой и кишечной дисфункции определяется с одной стороны тесными эмбрио-генетическими взаимосвязями между формирующимися на ранних этапах онтогенеза нервами органов малого таза, а с другой стороны близкой локализацией их центральных представительств. Поражение центров, контролирующих нормальную работу тазовых органов при сосудистых, демиелинизирующих и нейродегенеративных заболеваниях нервной системы приводят к дискоординации в их работе. Формирование стойких дисфункциональных состояний (форм) связано с повреждением центров мочеиспускания (НМК), нарушением проведения нервных импульсов между соподчиненными центрами (РС), нейромедиаторным дисбалансом (БП). В клинических исследованиях показана выраженная корреляция между нарушениями различных видов  чувствительности и развитием тазовых дисфункций. Следовательно, для более глубокого понимания процессов формирования нарушений мочеиспускания, дефекации и половых расстройств необходимо изучение афферентного звена регуляции этих процессов: проведение импульсов от периферических рецепторов и нервов (nn. pudendi dexter et sinister) до высших парных корковых центров и определение роли выпадения симметричных влияний (при разрушении указанных центров). Наиболее информативным методами оценки функционального состояния чувствительных нервных проводников являются соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП), позволяющие исследовать проводимость импульсов по афферентным путям. Изучение диагностических возможностей нейрофизиологических методов при определении механизмов формирования нарушений мочеиспускания и половых расстройств, а также при оценке эффективности лечения, является актуальной проблемой нейроурологии.  

Цель. Изучение роли функциональной ассиметрии центральных представительств nn. pudendi dexter et sinister у больных с нейрогенными нарушениями мочеиспускания и половой функции методом ССВП.

Материалы и методы. В исследование было включено 64 больных (44 мужчин, 20 женщины) с различными неврологическими заболеваниями в возрасте от 19 до 79 (среднее значение – 42 ±14,4 года). Больные были разделены на 5 групп по характеру поражения нервной системы. 1 группу составили 21 больной РС ремиттирующего течения, 2 группу составили 9 больных с нейродегенеративными заболеваниями (БП, болезнь Штрюмпеля и эссенциальный тремор, спино-церебеллярной атаксией), 3 группу составили 4 больных с хроническими сосудистыми нарушениями мозгового кровообращения (дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ)) и 4 группу составили 10 больных с поражением периферической нервной системы (грыжи Шморля, алкогольная полинейропатия, пояснично-крестцовый остеохондроз, кокцигиодиния), 5 группу составили 20 больных с идиопатическими (не нейрогенными) нарушениями. Форма нарушения мочеиспускания устанавливалась на основании шкал IPSS и LISS, дневника мочеиспусканий, ультразвукового сканирования мочевой системы (УЗИ) (Aloka 5500, Япония), комплексного уродинамического исследования (MMS Alfa, Голландия). Половую функцию (у мужчин) оценивали по шкале МИЭФ. У 24 больных (мужчин) было выявлено сочетание мочевых и половых симптомов. У 20 больных были выявлены нарушения мочеиспускания, у 20 только нарушения половой функции.

    Исследования афферентных нервных импульсов (ССВП) с n. pudendus проводили на приборе Viking Select (Nicolet, США) по стандартной методике, описанной Young-Chul, Yong-Duk Kim, Won-Joo Kim et al., 2001, при стимуляции n. pudendus регистрировали корковый и периферический ответы. При стимуляции n. pudendus пластинчатые электроды устанавливали симметрично по обе стороны от клитора (у женщин) и на две половины дорзальной поверхности пениса поочередно,  кроме этого использовали кольцевые электроды (у мужчин).

Результаты. Средний балл по шкале IPSS в 1 группе составил 21,5 (от 12  до 35), во 2 группе составил 18,3 (от 5  до 24), в 3 группе составил 12,1 (от 6  до 18), в 4 группе составил 15 (от 5 до 23). У 36 больных отмечалось сочетание ирритативной и обструктивной симптоматики. По данным МИЭФ были выявлены нарушения влечения в виде гиперсексуальности (n=6), нарушения половой чувствительности 10, эрекции 18, эякуляции 19. Снижение чувствительности влагалища отмечали 3 больных и нарушение оргазма у выявлено у 4 больных. При УЗИ остаточная моча выявлена у 16 больных, в среднем  210 мл (от 50 до 340). КУДИ выявило нейрогенную детрузорную гиперактивность у 16, детрузорно-сфинктерную диссинергию у 12, нарушение произвольного расслабления сфинктера уретры у 8, и нарушение сократительной способности детрузора у 12 больных.

    При исследовании ССВП n.pudendus регистрировались ответы центрального (Cz) – Р42 и периферического уровня LI. Результаты исследования приведены в таблице 1.

    Из таблицы 1 видно, что имеется увеличение латентности коркового ответа и времени центрального проведения при стимуляции n. pudendus sin/dex без изменения амплитуды в 1 группе (демиелинизирующее заболевание). При стимуляции n.pudendus корковый ответ выделен лишь у 12 пациентов (60%), причем латентность у одного из них превышала норму. Периферические ответы не выделялись у всех пациентов. Было выявлено увеличение латентности пиков LIII, P37 и N45 и времени центрального проведения. При стимуляции nn.pudendi периферический ответ зарегистрировать не удалось, отмечалось увеличение латентности коркового пика (Р1).

2 группа (нейродегенеративные заболевания): При стимуляции n.pudendus корковый ответ выделен лишь при использовании поочередной стимуляции справа и слева у 9 пациентов (100%). Периферические ответы не выделялись у всех пациентов. При стимуляции nn.pudendi периферический ответ зарегистрировать не удалось, отмечалось увеличение латентности коркового пика (Р1).

3 группа (хронические сосудистые нарушения мозгового кровообращения): При стимуляции nn. pudendi sin/dex корковый выделялся. Было отмечено увеличение латентности и снижение амплитуды ответа. Периферические ответы не выделялись, следовательно не возможно было определить и время ЦВП.

4 группа (поражение периферической нервной системы): При стимуляции корковый и периферический ответы выделялись у всех пациентов. Отмечались уменьшение латентности и изменение амплитуды при стимуляции n. pudendus. На периферии отмечалась выраженная ассиметрия при стимуляции правого и левого срамных нервов (справа увеличение, слева уменьшение).

5 группа (идиопатические нарушения тазовых функций): При стимуляции n.pudendus корковый ответ выделен у всех пациентов, причем латентность увеличена при стимуляции обоих нервов, в тоже время имеется различие по амплитуде ответа и показателям ЦВП (высокие при стимуляции срамного нерва).

Обсуждение и выводы: Выраженность изменений на ССВП у больных разных групп при стимуляции n. pudendus sin/dex  свидетельствует о различных механизмах  нарушения проведения нервных импульсов при отдельных нозологиях. Разнородность изменений ССВП при стимуляции n. pudendus sin/dex в разных группах позволяет предположить различные механизмы формирования одних и тех же уродинамических нарушений при каждом конкретном заболевании. В этой связи роль ССВП при стимуляции n. pudendus sin/dex на ряду с уродинамическим исследованием можно использовать на диагностическом этапе обследования больных с подозрением на нейрогенные расстройства акта мочеиспускания, особенно когда речь идет о идиопатических нарушениях. Разнородность данных, касающихся отдельной стимуляции левого о правого срамного нерва и отсутствие четкой нейрофизиологической картины при использовании общих кольцевых электродов позволяет предположить важность ассиметрии импульсации, как причины тазовых нарушений.  

    Существует мнение о преимущественно спинальном контроле над работой органов малого таза (в частности мочевого пузыря и полового члена) и в этой связи наиболее интересным было выделение пудендальных ВП на спинальном уровне для лучшей анатомической локализации предполагаемых нарушений. В тоже время, наибольшая частота встречаемости нарушений мочеиспускания и половой функции отмечена при поражении головного мозга, а отсутствие регистации корковых ответов при ряде заболеваний центральной нервной системы указывает на необходимость дальнейшего изучения функциональных взаимоотношений между ее центральным и периферническим звеньями при реализации функций органов малого таза.

    Таким образом, метод ССВП при стимуляции n. pudendus вносит существенный вклад в объяснение механизмов формирования нарушения мочевой и половой функций при различных неврологических заболеваниях.