Изучение закономерностей формирования церебральной структурно-функциональной организации нервно-психических процессов является актуальной научной и практической задачей. В последние десятилетия активно изучаются последствия перинатального неблагополучия на развитие ребенка, однако практически нет работ, исследующих значение врожденных особенностей в качестве предикторов специфической лево- или правополушарной дисфункции мозга. Ранее на модели негрубых перинатальных поражений нервной системы нами выделены лево- и правополушарный нейропсихологические синдромы младенчества, показано влияние зрелости плода к моменту рождения и пола на выраженность этих синдромов [1]. Целью настоящей работы явилось изучение связи врожденных предпосылок, а именно времени воздействия и степени тяжести перинатальных вредностей, зрелости плода к моменту рождения, гендерных различий, с преимущественной дисфункцией одного из полушарий мозга.
Пациенты и методы. Изучены 323 амбулаторные карты детей разного возраста (от рождения до 18 лет), направленных на консультацию в поликлинику 18 детской психоневрологической больницы г. Москвы за один квартал 2000 г. Учитывались сведения о протекании беременности и родов у матери, антропометрические данные плода при рождении, анамнестические указания о развитии с оценкой неврологического статуса и выделением преимущественного страдания одного из полушарий мозга при клиническом обследовании ребенка. Из всего массива данных для настоящего анализа исключены случаи многоплодной беременности, врожденных пороков развития и периферических поражений нервной системы, перенесенных постнатально нейроинфекций, травм и интоксикаций. Окончательно материал из этой случайной выборки составили амбулаторные карты 274 детей с перинатальным поражением нервной системы различной тяжести (когорта А), из них в дальнейшем 167 детей наблюдались по поводу различных вариантов минимальной мозговой дисфункции (группа ММД), а 107 в связи с церебральными параличами (группа ДЦП). Для изучения гендерных особенностей в организации мозговых дисфункций дополнительно проанализированы анамнестические и клинические сведения о 109 девушках-подростках, наблюдавшихся нами по поводу гипоталамического синдрома пубертатного периода (группа ГСПП, в которую включены пациентки с перинатальными, а не с приобретенными впоследствии, вредностями). Таким образом, общее количество детей в исследовании составило 383 человека.
Оценка проводилась по следующим параметрам:
1) преимущественная дисфункция одного из полушарий мозга – левого или правого (определялась по асимметрии нейромоторных реакций);
2) пол ребенка;
3) время (анте- или интранатальный период) и длительность (хроническая гипоксия или острая асфиксия) действия патогенных факторов (учитывали и их совместное влияние);
4) гестационный возраст к моменту рождения (недели);
5) масса (г), рост (см) и индекс массы тела (ИМТ, кг/м2) при рождении.
Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета программ SPSS v 10.0 для Windows. Для сравнения показателей использовались непараметрические методы (тесты Манна-Уитни, Вилкоксона).
Результаты исследования и их обсуждение.
Распределение пациентов по преимущественной дисфункции одного из полушарий мозга показало, что в группе ДЦП преобладала дисфункция левого полушария, а в группах ММД и ГСПП правого, причем в последней правополушарные расстройства выявлялись в 5,4 раза чаще левополушарных (таблица 1).
Таблица 1. Распределение пациентов в группах по преимущественной дисфункции одного из полушарий мозга.
|
Преимущественная дисфункция |
Группа ММД |
Группа ДЦП |
Группа ГСПП |
Всего детей |
|
Левого полушария
Правого полушария |
80 (48%)
87 (52%) |
59 (55%)
48 (45%) |
17 (15,6%)
92 (84,4%) |
156 (40,7%)
227 (59,3%) |
|
Всего детей |
167 (100%) |
107 (100%) |
109 (100%) |
383 (100%) |
Гендерные различия проявились преобладанием мальчиков во всех сравниваемых подгруппах, наиболее ярко при левополушарных расстройствах, особенно в случае тяжелого поражения нервной системы (группа ДЦП). При этом у мальчиков преобладали левополушарные расстройства (отчетливее при тяжелых поражениях), а у девочек – правополушарные дисфункции (при менее тяжелых повреждениях нервной системы) (таблица 2).
Таблица 2. Латерализация мозговой дисфункции и распределение детей по полу в случайной выборке пациентов с перинатальным поражением нервной системы (когорте А).
|
Преимущественная дисфункция |
мальчики |
девочки |
Всего |
||||
|
ММД |
ДЦП |
всего |
ММД |
ДЦП |
всего |
||
|
Левого полушария (Л) Правого полушария (П) Соотношение Л : П |
54
49
1,1 : 1 |
43
31
1,4 : 1 |
97 (69,8%) 80 (59,3%) |
26
38
1 : 1,5 |
16
17
1 : 1,1 |
42 (30,2%) 55 (40,7%)
|
139 (100%) 135 (100%) |
|
Итого: |
103 |
74 |
177 (64,6%) |
64 |
33 |
97 (35,4%) |
274 (100%) |
При анализе влияния времени и длительности действия вредности на латерализацию мозговой дисфункции обнаружено, что патология беременности с хронической гипоксией плода в 1,6 раза преобладала при левополушарных расстройствах, а патология родов (асфиксия, кесарево сечение, акушерские пособия и т.п.) в 1,2 раза чаще регистрировалась у «правополушарных» пациентов.
Во всей когорте пациентов получены статистически значимые различия гестационного возраста и морфометрических показателей к моменту рождения в зависимости от преимущественного страдания одной из мозговых гемисфер: дети с левополушарной дисфункцией были менее зрелыми, имели меньшие массу, рост и индекс массы тела (p<0,001 по всем исследованным характеристикам) (таблица 3).
Таблица 3. Гестационный возраст и морфометрические показатели при рождении у детей с преимущественной дисфункцией одного из полушарий мозга.
|
Преимущественная дисфункция
|
M ± m |
|||
|
Гестационный возраст (недели) |
Масса тела (г) |
Рост (см) |
Индекс массы тела (кг/м2) |
|
|
Левого полушария N = 156 |
36,08 ± 3,89 |
2594,23 ± 782,09 |
47,21 ± 4,97 |
11,44 ± 1,94 |
|
Правого полушария N = 227 |
38,46 ± 2,25* |
3345,92 ± 631,52*
|
50,99 ± 3,52* |
12,76 ± 1,37* |
Примечания: M ± m - среднее и стандартное отклонение; N - число пациентов в группе; * - p<0,001 при сравнении аналогичных показателей в группах.
Таблица 4. Средние значения гестационного возраста и морфометрических показателей при рождении у детей разных групп с преимущественной дисфункцией одного из полушарий мозга.
|
Преимущественная дисфункция |
ММД (N = 167) |
ДЦП (N = 107) |
ГСПП (N = 109) |
||
|
мальчики |
девочки |
Мальчики |
девочки |
девочки |
|
Левого полушария
Гестационный возраст (недели) Масса тела (г) Рост (см) ИМТ (кг/м2)
Подгруппа
N мальчики : девочки |
37,6
2875 49,3 11,77
1
54 |
37,45
2785 48,2 11,81
2
26 |
34,14
2233 44,9 10,78
5
43 |
33,2
2052 44,6 10,39
6
16 |
37,9
3093 49,3 13,07
9
17 |
|
2,1 : 1 |
2,7 : 1 |
||||
Правого полушария
Гестационный возраст (недели) Масса тела (г) Рост (см) ИМТ (кг/м2)
Подгруппа
N мальчики : девочки |
38,7
3618 52,2 13,26
3
49 |
38,3
3322 50,9 12,59
4
38 |
36,4
2873 48,6 12,24
7
31 |
35,75
2671 47,6 11,39
8
17 |
39,1
3453 51,7 12,96
10
92 |
|
1,3 : 1 |
1,8 : 1 |
||||
Таблица 5. Сравнение средних значений гестационного возраста и морфометрических показателей при рождении у детей разных подгрупп.
|
ММД |
ДЦП |
ГСПП |
|||
|
подгруппы |
р |
подгруппы |
р |
подгруппы |
р |
|
(1+2) и (3+4)
1 и 3
2 и 4
1 и 2
3 и 4
|
p<0,05 по всем показателям p<0,05 по всем показателям p<0,05 по массе, росту и ИМТ, p>0,05 по гестационному возрасту p>0,05 по всем показателям p<0,05 по массе и ИМТ, p>0,05 по гестационному возрасту и росту |
(5+6) и (7+8)
5 и 7
6 и 8
5 и 6
7 и 8 |
p<0,005 по всем показателям p<0,005 по всем показателям p>0,05 по всем показателям
p>0,5 по всем показателям p>0,5 по всем показателям
|
9 и 10 |
p<0,05 по гестационному возрасту и массе,
p>0,05 по росту и ИМТ
|
Эти различия сохранялись и в каждой группе, причем, наименьшие значения сравниваемых показателей были у «левополушарных» детей с ДЦП (особенно девочек), а наибольшие у «правополушарных» мальчиков из группы ММД. Девушки с ГСПП с преимущественно левополушарной дисфункцией отличались от пациенток с правополушарными расстройствами меньшей зрелостью при рождении, но высоким ИМТ (таблица 4). Различия между подгруппами по врожденным морфометрическим показателям сглаживались и нивелировались при усилении тяжести повреждения нервной системы (исчезали между подгруппами девочек с ДЦП, между мальчиками и девочками с лево- и правополушарными расстройствами этой же группы) и при левополушарных нарушениях в менее тяжелых случаях (группа ММД) (таблица 5).
Таким образом, полученные данные позволяют сделать следующие выводы:
1. Предпосылками, определяющими преимущественную дисфункцию одного из полушарий мозга, являются время воздействия и тяжесть перинатальных вредностей, а также зрелость плода к моменту рождения и его морфометрические показатели.
2. Преимущественно левополушарная дисфункция мозга связана с действием вредностей в пре- и перинатальный период, более характерна для недоношенных и детей с задержками внутриутробного развития и гипотрофией; правополушарная симптоматика чаще ассоциируется с пери- и интранатальными вредностями, более типична для зрелых и переношенных детей, родившихся с большой массой тела.
3. Нервная система мальчиков более чувствительна к воздействию перинатальных вредностей. Тяжелая перинатальная патология в большей степени сказывается на функциях левого полушария мозга, особенно у мальчиков, при менее тяжелых повреждениях превалируют правополушарные расстройства, ярче у девочек.
4. Гендерные различия дисфункций мозга проявляются превалированием левополушарных расстройств у мальчиков и правополушарных у девочек, особенно при гипоталамическом синдроме.
Литература.
1. Дунайкин М.Л. Нейропсихологический анализ нарушений психического развития детей первого года жизни с перинатальным поражением мозга. – Автореферат дисс. … канд. психол. наук. – Москва, 2003 г. – 27 с.